Зачем нужна гистология родинок и как ее проводят

Этапы гистологического исследования: сроки и причины задержек

Существует несколько этапов гистологического исследования. Не буду подробно разбирать их детали, просто перечислю и коротко раскрою суть:

1. Биопсия, т. е. удаление родинки. Основное, что здесь хочу отметить – материала для исследования не бывает «мало». Часто мне пишут: «Доктор сказал, что образование слишком маленькое, отправлять на исследование будет нечего, поэтому гистологии у меня не было». В моей практике были случаи, когда приходило нормальное заключение по родинке размером до 1 мм. Поэтому, каким бы огромным «паяльником» ни удаляли родинку, важно отправить фрагмент максимально возможных размеров на гистологию. Это, безусловно, хуже, чем исследовать весь невус, однако значительно лучше, чем ничего.

2. Фиксация материала. Чтобы родинка не разложилась, пока ее доставляют в лабораторию, необходимо уничтожить микроорганизмы и деактивировать ферменты клеток родинки. Делают это с помощью специальных растворов. Сразу после удаления родинку помещают в раствор формалина. Можно его заменить спиртом, но этот вариант менее распространен :)

Контейнеры с родинками

3. Промывка материала. Для удаления следов фиксирующей жидкости материал промывают, как правило, в течение нескольких часов в проточной воде.

4. Обезвоживание. Предварительная подготовка к заливке парафином.

5. Уплотнение (заливка). Промытую и обезвоженную родинку заливают жидким парафином. Это необходимо для того, чтобы можно было сделать максимально тонкие срезы, пригодные для исследования под микроскопом. В результате получаются вот такие парафиновые блоки.

Парафиновые блоки

6. Приготовление срезов. С помощью специального прибора – микротома – делают срезы толщиной около 0,05 мм.

7. Окрашивание материала. Это необходимо, чтобы различить под микроскопом различные клетки и ткани. В неокрашенном материале все структуры преломляют свет одинаково и рассмотреть ничего не удастся.

8. Заключение срезов. Так называется расположение окрашенных срезов между двумя стеклами.

Заключение срезов

9. Завершающий этап – врач-патоморфолог кладет стекло под объектив микроскопа и выносит свое заключение по исследуемому материалу.

Исследование под микроскопом

Все этапы гистологического исследования занимают не более 10 дней. Самый быстрый этап, на мой взгляд, изучение патоморфологом препаратов. В некоторых передовых лабораториях, за счет высокой автоматизации всех перечисленных процессов, гистологическое исследование выполняется за 48 часов.

И порой меня удивляют пациенты, которые рассказывают, что гистологическое исследование проводили два месяца и более. Если с вами такое произошло – стоит позвонить в лабораторию и узнать, в чем сложности.

Если гистологическое исследование родинки выявляет меланому – место удаления должно быть повторно иссечено более широко. Захват здоровых тканей определяется в зависимости от толщины по Бреслоу.

Хочу обратить внимание, если все удаленные родинки положить в один контейнер – они смогут пройти гистологическое исследование. Но установить при этом, где именно была меланома, в такой ситуации уже не удастся и придется делать широкое иссечение на местах всех удаленных родинок. Чтобы было правильное представление об объеме удаляемых тканей, можно посмотреть на фото и увидеть, как выглядит среднестатистический рубец.

Повторное иссечение мест удаления родинки

Важно! Если вам удаляют несколько родинок, при отправлении их на гистологию должна быть четко обозначена локализация каждого невуса.

Зачем нужна гистология родинок и как ее проводят
Контейнеры для родинок

Здесь хорошие новости. Родинка, полностью погруженная в формалин, может лежать в контейнере до нескольких недель. При этом качество материала не ухудшается. Объем формалина должен быть примерно в 50 раз больше объема родинки.

Конечно, можно и не забирать ответ, а потом писать вот такие сообщения на форумах:

Зачем нужна гистология родинок и как ее проводят

Пожалуйста, не подумайте, что я смеюсь над трагедией. Это только способ привлечь ваше внимание.

Насколько мне известно, не существует закона, согласно которому морфологическая лаборатория должна оповещать пациента о выявлении онкологического заболевания. В конце заключения после исследования родинки могут написать: «Повторный осмотр с результатами гистологического исследования». Только эти заключения никто не читает.

А дальше все происходит по классическому сценарию, даже если в учреждении звонки такого рода в порядке вещей, срабатывает человеческий фактор. К примеру, ответственный за это человек уволился, или его кто-то замещал, или он заболел, не записал, был день рождения и пр. – в итоге никто не позвонил, а пациент даже не знал, что это могли сделать. Помните, что здоровье ваше и никто вам ничего не должен.

Пожалуйста, всегда забирайте результат гистологического исследования и всегда показывайте его онкологу, проводившему удаление.

Нет. Если вы получили результат исследования в бумажном или в электронном виде – его обязательно надо показать онкологу, проводившему удаление. Приведу такой пример.

Вот два диагноза:

  • Диспластический невус с тяжелой степенью дисплазии. В крае резекции – опухолевые клетки.
  • Плоскоклеточная папиллома с воспалительным компонентном. Удалена в пределах непораженных тканей.

В первом случае требуется повторное иссечение места удаления родинки, а во втором – нет. Поэтому не ленитесь, покажите заключение врачу.

Да, к сожалению, они возможны. Я писал об этом. Гистологическое исследование проводят люди, и они могут ошибаться. Если у вас возникли малейшие сомнения в результатах заключения, заберите ваши гистологические препараты и отдайте на пересмотр в другую лабораторию. К препаратам относятся как парафиновые блоки с тканью родинки, так и стекла со срезами.

Вы спросите: «Как это я пойду что-то забирать? Меня ведь пошлют…» Если вам не выдают гистологические препараты, значит, нужно пойти к главному врачу и потребовать. По моему опыту, после этого все отдают.

Основное свойство злокачественной опухоли – бесконтрольное деление клеток. Папиллома представляет собой небольшое (1–3мм) образование на тонкой ножке мягкой консистенции. Если бы клетки папилломы были злокачественными – они бы проросли «ножку», и папиллома ее потеряла. Кроме этого, консистенция мягче окружающей кожи, на мой взгляд, всегда говорит о доброкачественности. Этот случай – единственный, когда, по моему мнению, материал можно не направлять на гистологию.

На этот вопрос, если честно, я уже устал отвечать. Я просто приведу 2 гистологических заключения, которые объединяет клинический (при осмотре) диагноз – бородавка.

Первый случай:

Зачем нужна гистология родинок и как ее проводят

Мне не удалось проследить судьбу пациента и результат иммунногистохимического исследования. Однако в разговоре с морфологом я понял, что исход здесь может быть самым разным и не обязательно благополучным.

И второй случай:

Зачем нужна гистология родинок и как ее проводят

Интраэпителиальная карцинома – не самое страшное, что может быть. Болезнь Боуэна (а это именно она) – всего лишь нулевая стадия плоскоклеточного рака, которая успешно излечивается удалением в пределах здоровых тканей. Однако, ещё год-другой, и последствия для мужчины могли быть плачевными.

Вывод: бородавки нужно отправлять на гистологию. Всегда. Какими бы родными они вам ни казались.

Акрально-лентигинозная меланома

Акрально-лентигинозный тип меланом встречается относительно редко. Согласно данным статистики ВОЗ, он составляет менее 5% от всех случаев диагностирования первичной меланомы. У разных авторов встречаются расхождения по поводу «расовой принадлежности» этого заболевания. Так, некоторые исследователи считают, что данная патология наиболее характерна для представителей негроидной расы, а европеоиды ей подвержены в намного меньшей степени. Другие ученые сообщают, что ими различий в частоте заболеваемости акрально-лентигинозной меланомой у представителей разных рас обнаружено не было. А вот в половых или возрастных «предпочтениях» данной патологии большинством исследователей разницы не выявляется.

Акрально-лентигинозная меланома
Обычное место образования акрально-лентигинозной меланомы – это закрытые участки кожи, что исключает зависимость этого заболевания от интенсивного и чрезмерного воздействия солнечного излучения. Акрально-лентигинозная меланома преимуществен­но встречается в области толстого кожного покрова на ладонных поверхностях кистей или подошвах стоп. Кроме того, она может развиваться и на ногтевой пластине, чаще всего на больших пальцах.

Главным отличием этого типа от всех остальных видов меланом является отсутствие предшествующих невусов на коже. Кроме того, по сравнению с другими формами заболевания акрально-лентигинозная меланома прогрессирует достаточно интенсивно. В среднем развитие этого заболевания до развернутой клинической формы занимает всего 2-3 года. Такой быстрый рост обусловливает и высокую опасность этого типа новообразований. Акрально-лентигинозная меланома имеет высокий риск распространения метастазов в окружающие органы и ткани на ранних стадиях, а значит и плохой прогноз.

  • Этап радиального роста

В этой стадии меланома распространяется в ширину, захватывая все новые участки периферического эпидермиса. Пятно измененных тканей обычно имеет коричневатый или рыже-коричневый оттенок, а также границы неправильной формы. Такой внешний вид часто напоминает лентиго-меланому . В случае, когда злокачественное новообразование локализуется на ногтевом ложе пальца или в матричном отделе ногтя, визуально определяемые изменения заключаются только в появлении на ногтевой пластинке продольной черты коричневого цвета.

  • Этап вертикального роста

О переходе акрально-лентигинозной меланомы в стадию вертикального разрастания свидетельствует смещение ногтевой пластины. Она приподнимается над областью опухоли, площадь которой начинает прогрессивно увеличиваться. В этой стадии уже можно определить наличие новообразования на ощупь. Кроме того, появляются болевые ощущения, а также признаки дистрофии ногтевой пластинки. Ноготь часто расщепляется в продольном направлении, на нем образуются стойкие паронихии. Акрально-лентигинозная меланома на этой стадии может изъязвляться.

Важное диагностическое значение имеет дифференциация опухолевого процесса и обычной подногтевой гематомы. При обычном кровоизлиянии (например, при механической травме конечной фаланги пальца) ногтевая пластина играет роль своеобразного клапана, которая не позволяет скопившейся крови покинуть ногтевое ложе. Участки атипичных пигментных клеток при акрально-лентигинозной меланоме во многом визуально напоминают кровоизлияние благодаря своему цвету. Но при опухоли пиг­мент распространяется намного шире, проникая и в саму ногтевую пластину, и в область кутикулы и даже на противоположную сторону пальца.

На стадии радиаль­ного роста этого злокачественного новообразования слой эпидермальных клеток кожи характеризуется равномерным утолщением по всей площади без выделяющихся выростов. От поверхностно распространяющей­ся меланомы акрально-лентигинозная форма заболевания отличается тем, что ее атипичные клетки не обладают ярко выраженным педжетоидным типом распространения, а располагаются ближе к базальной мембране, образуя непрерывный слой.

Атипичные меланоциты акрально-лентигинозной меланомы в стадии радиального роста имеют достаточно однородные ядра, содержащие много эозинофильных включений. Среди популяций таких клеток встречаются и клеточные элементы, имеющие в цитоплазме большое количество меланина. Чем больше таких клеток в ткани опухоли, тем более интенсивную темную окраску она будет иметь макроскопически. При этом на этапе горизонтального роста пигмент преимущественно накапливается в центральной области опухолевого процесса. Это затрудняет определение истинной площади распространения поражения и создает сложности для хирурга при выборе границ оперативной резекции.

Специфика локализации опухолевого процесса и его скрытность в первой стадии затрудняет визуализацию новообразования самим пациентом. Поэтому диагноз акрально-лентигинозной меланомы зачастую устанавливается уже на этапе вертикального разрастания и начала распространения метастазов. На этой стадии в тканях акрально-лентигинозной меланомы содержится большое количество крупных клеток веретенообразной формы, имеющих увеличенные в размерах ядра. Кроме того, изредка встречаются и опухоли этого типа, которые практически полностью состоят из эпителиоидных клеток.

Области тела, для которых характерно развитие акрально-лентигинозной меланомы обычно обладают тол­стым слоем кератина. При появлении опухоли в нем развивается выраженный гиперкератоз. Кроме того, на границе между эпидермисом и дермой зачастую наблюдается интенсивная инфильтрация лимфоцитарными клетками. Благодаря такой высокой активности иммунной системы могут возникать отдельные участ­ки спонтанного обратного развития опухоли.

Причины акрально-лентигинозной меланомы

Особенностью акрально-лентигинозной формы меланомы является тот факт, что ее развитие провоцирует не ультрафиолетовое излучение, а другие неблагоприятные внешние воздействия. Анализ многочисленных клинических наблюдений не выявил связи подногтевой меланомы с избыточной инсоляцией. К числу причин развития патологии можно отнести:

  • Механические повреждения. У трети пациентов в анамнезе имеется травма ногтевой фаланги. Чаще поражаются большие пальцы ног, большой и указательный пальцы рабочей руки. «Запустить» опухолевый рост могут косметические и хирургические вмешательства, которые выполняются при заболеваниях ногтей.
  • Физические и химические воздействия. Первостепенное значение в развитии подногтевой меланомы играют обморожения и ожоги. Причиной рецидива часто становится попытка удалить новообразование лазером. У 7,5% пациентов установлен длительный контакт с агрессивными химическими и радиоактивными веществами в прошлом (профессиональные вредности).
  • Наследственная предрасположенность. Генетические дефекты, которые могут приводить к развитию меланомы, выявляются у 5-14% больных. Нарушения, лежащие в основе развития семейной меланомы, затрагивают гены регуляции клеточного цикла СDКN2А и СDК4, ген гомеостаза меланоцитов МIТF, ряд низкопенетрантных генов, например, МС1R.

В 20% случаев меланома развивается на фоне имеющихся врожденных или приобретенных сложных, пограничных, интрадермальных, голубых невусов. К числу предрасполагающих факторов у представителей европеоидной расы относится светлый фототип кожи, рыжие волосы, наличие веснушек, множественные диспластические невусы. У азиатов и африканцев подногтевая локализация образования составляет 50% всех случаев меланомы, у европейцев этот показатель равен 2%.

Патогенез

Запускает развитие подногтевой меланомы целый спектр активирующих мутаций, хромосомных нарушений, возникающих последовательно. В патологический процесс вовлечены гены-супрессоры и онкогены. Вероятность повреждения хромосом и отдельных генов увеличивается под воздействием радиации, агрессивных химических соединений, хронической травматизации тканей.

На молекулярном уровне изменения в первую очередь затрагивают экспрессию компонентов системы активации плазминогена, активность ростовых факторов. На разных стадиях опухолевого процесса изменяются концентрации инсулиноподобного фактора роста, фактора роста эндотелия, фибробластов, трансформирующего фактора роста, увеличивается количество рецепторов к этим биологически активным веществам.

Нарушения выявляются как в самом опухолевом узле, так и в перифокальных тканях, что свидетельствует о вовлеченности в патогенез окружающих структур, метаболической нестабильности клеток кожи, расположенных по периферии новообразования. Наличие метаболически измененной опухолевой области определяет объем хирургической операции.

В онкодерматологии разработано и используется несколько классификаций, которые учитывают гистологическое строение опухолевого узла, число делящихся клеток и другие параметры. Классификация по А. Бреслоу основана на толщине новообразования в миллиметрах. Уровень проникновения по Кларку включает пять степеней инвазии меланомы ногтевого ложа в структуры кожи:

  • Первая. Малигнизированные клетки расположены в эпидермисе и не распространяются глубже базальной мембраны. Это наиболее благоприятная в плане прогноза выздоровления форма подногтевого опухолевого узла, так как метастазов на этом этапе еще не бывает.
  • Вторая. Раковые клетки проникают в верхние слои сосочкового слоя дермы. Базальная мембрана разрушается. Опухолевый узел становится достаточно большим для его визуального выявления.
  • Третья. Измененные меланоциты заполняют весь сосочковый слой дермы, но в сетчатом еще не выявляются.
  • Четвертая. Новообразование прорастает в сетчатый слой дермы.
  • Пятая. Инвазивный рост меланомы наблюдается в подкожной жировой клетчатке. Атипичные клетки активно распространяются лимфогенным и гематогенным путем.

Растущая раковая опухоль оказывает негативное влияние на весь организм. Изменение работы иммунной системы, выраженная интоксикация, деструкция опухолевого узла и тканей, его окружающих, приводит к появлению целого комплекса местных и системных проявлений.

Новообразование имеет вид полоски черного или темно-коричневого цвета, которая занимает более 1/3 ширины ногтевой пластины. Цвет полоски неоднородный. В 30% случаев выявляется симптом Хатчинсона – распространение пигментации на ногтевой валик, кожу фаланги у свободного края ногтя. Примерно в половине наблюдений в подногтевой зоне развиваются беспигментные меланомы, которые в течение длительного времени остаются незамеченными. В этом случае первыми симптомами заболевания являются признаки дистрофии и деформация ногтя.

Ногтевая пластинка пораженного пальца теряет блеск, истончается, становится хрупкой, легко расслаивается. По мере увеличения ракового узла в объеме ноготь растрескивается. Под ним находится бугристая поверхность бурого или черного цвета, которая внешне напоминает грануляционную ткань и легко кровоточит. Цвет новообразования может быть неоднородным за счет содержания более темных вкраплений.

Инвазивный рост приводит к распространению опухоли из подногтевой области на кисть или стопу, прорастанию костей и мягких тканей фаланг. Это провоцирует появление болей разной степени интенсивности. Болевой синдром часто затрудняет передвижение больных, которые не могут опереться на пораженную конечность. В некоторых случаях в области первичного опухолевого очага отмечается чувство распирания, зуд и жжения

По мере прогрессирования онкологического заболевания, нарушается общее самочувствие пациента. Нарастает общая слабость, отмечается беспричинная потеря веса, часто наблюдается стойкое повышение температуры тела. Скорость прогрессирования заболевания разнится в широких пределах, однако уже спустя год после выявления первых симптомов пациент может стать некурабельным в связи с активным метастазированием опухоли. Описаны случаи, когда первичная меланома подвергалась обратному развитию, а клинические проявления были обусловлены имеющимися регионарными и отдаленными метастазами.

Полоска под ногтем

Подногтевая меланома — это форма акрально-лентигинозной меланомы, которая в свою очередь, является разновидностью меланомы кожи — агрессивного рака с высокой смертностью.

«Доля акральной лентигинозной меланомы варьируется в разных регионах мира и в среднем составляет 5% от всех видов меланомы. Опухоли чаще локализуются в области стоп, из них четверть составляют подногтевые меланомы», — отмечает Григорий Зиновьев, кандидат медицинских наука, врач-онколог, хирург, заведующий хирургическим отделением опухолей костей, мягких тканей и кожи НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.

У подногтевой меланомы две стадии развития: горизонтальная и вертикальная. На первой опухоль выглядит выглядит как полоска коричневого или черного цвета под ногтем. Потом постепенно пигментируется свободный край ногтя, ногтевой валик и кожа. В трети случаев встречается беспигментная меланома, которую сложно заметить.

Первые симптомы развиваются на вертикальной стадии, когда опухоль врастает в соседние ткани: ноготь деформируется, ногтевая пластина тускнеет, истончается и ломается. Когда ноготь растрескивается, под ним можно увидеть бугристую кровоточащую поверхность коричневого или черного цвета.

Прогрессируя, опухоль может перекинуться на пальцы, стопы или кисти. Больной испытывает слабость, теряет вес, у него повышается температура. Скорость развития заболевания разная — метастазы могут появиться через год или несколько лет.

Своевременный диагноз поставить трудно, так как опухоль напоминает подногтевую гематому. Разобраться помогает дерматоскопия и эпилюминесцентная микроскопия — визуальная оценка измененных тканей с помощью увеличения и осмотр их в иммерсионной среде. Окончательный диагноз ставят после гистологического заключения, однако биопсию брать не советуют — могут возникнуть метастазы.

Основной метод при лечении меланомы — ампутация на уровне средней фаланги пальца. Лучевую терапия применяют для облучения рецидива опухоли в области послеоперационного рубца и лимфатических узлов — для предотвращения метастазов. Химиотерапия позволяет уменьшить размер опухоли и уничтожить остатки злокачественных клеток.

Но, к сожалению, на сегодняшний день эффекта этими методами удается достичь только у 15-20% пациентов — все потому, что для подногтевой меланомы характерно агрессивное течение. Чаще всего метастазы позже находят в легких и печени.

При подногтевой меланоме солнечное излучение почти не играет роли триггера –новообразование чаще поражает пальцы ног, закрытые обувью. К числу факторов риска относят механическую травму ногтя, косметические и хирургические вмешательства, которые проводят при заболеваниях ногтей. Обморожение и ожоги, применение лазера для лечения или удаления ногтей, воздействие химических канцерогенов на ногти, например, на химпредприятии — все это также играет провоцирующую роль.

Имеют значение и наследственный фактор, и большое количество диспластических невусов и родинок. В группе риска люди старше 60 лет и обладатели светлой кожи, рыжих волос и веснушек.

Но какую же роль в развитии меланомы играет гель-лак? Ведь при маникюре верхнюю часть ногтя спиливают (механическое повреждение), покрывают базой и лаком (химические агенты) и облучают под лампой для затвердевания покрытия (УФ-излучение). И происходит эта процедура с женскими пальцами достаточно регулярно — не реже раза в месяц.

Сопоставив эти факторы, некоторые врачи интегративной медицины, ведущие блоги в соцсетях, забили тревогу и записали гель-лак в число факторов подногтевой меланомы. Так, медик Виктория Орлинская, авторитет которой во врачебной среде неоднократно ставили под сомнение, утверждает, что возникновение меланомы возможно при стечении нескольких факторов: травма ногтя, нанесение химического состава на травмированную поверхность и УФ-облучение. Кроме того, по ее словам, ногти не дышат, теряют возможность питания, а сам гель-лак маскирует меланому, оттягивая сроки ранней диагностики.

Что такое диспластический невус?

Самое главное, что хочется здесь отметить: диспластический невус – это гистологический диагноз. Это означает, что понять – диспластический ли у вас невус или обычный – можно только послеудаления образования. Не буду углубляться в тонкости морфологической диагностики. Просто скажу, что такой диагноз ставит врач-патоморфолог при изучении препарата удаленной родинки. На основании строго определенных критериев, которыми я не буду перегружать статью.

Диагноз «диспластический невус» нельзя поставить при простом визуальном осмотре.

Почему тогда многие врачи пугают нас при осмотре диспластическими невусами? Потому, что в отечественной дерматоонкологии долгое время смешивались понятия «диспластический» и «клинически атипичный».

Здесь есть ясность с 1990 года, когда международное агентство по изучению рака (IARC) дало определение тому, что следует называть «атипичный невус»:

Хотя бы часть невуса должна быть представлена в виде пятна, в дополнение к этому хотя бы 3 из перечисленных ниже критериев должны присутствовать:

  1. нечеткая граница;
  2. размер 5 мм и более;
  3. разные цвета в окраске;
  4. неровный контур;
  5. покраснение кожи.

Безусловно, в этом определении есть доля субъективизма, т. к. понятия «нечеткая граница» и «неровный контур» оставляют простор для вольной интерпретации. В то же время обратите внимание на количество критериев (4), необходимых для установки диагноза «атипичный невус».

Несколько примеров, которые «Яндекс» выдает по запросу «диспластический невус»:

Этот невус – не атипичный и уж тем более не диспластический, т. к. у него нет части в виде пятна. Из остальных признаков – если только разные цвета в окраске

Этот невус – не атипичный и уж тем более не диспластический, т. к. у него нет части в виде пятна. Из остальных признаков – если только разные цвета в окраске

Невус не является атипичным

Невус не является атипичным

Этот невус также не атипичный, т. к. у него не хватает критериев

  1. Компонент в форме пятна – есть.
  2. Размер больше 5 мм – нам сложно понять без линейки, но пусть будет.
  3. Неровный контур – с натяжкой, но тоже пусть будет.

Все. Других критериев здесь нет, и этот невусне атипичный.

Невус не является атипичным

Невус не является атипичным

Здесь все то же самое, что и в предыдущем случае – пятно есть, размер, вроде, тоже есть, неровный край, допустим, тоже есть, но на этом все – 4 критериев нет.

На фото – атипичный невус

На фото – атипичный невус

А вот этот невус можно смело называть атипичным – у него есть 4 критерия:

  1. Весь невус плоский, т. е. имеет форму пятна.
  2. Разные цвета в окраске – черный + коричневый.
  3. Неровный край – без особых преувеличений.
  4. Размер более 5 мм. Это изображение – скриншот из видео, но поверьте мне на слово, этот невус был 5 х 7 мм.

На фото – атипичные невусы

Вот еще 4 примера атипичных невусов из этой работы [3]

У всех четырех образований, кроме D, есть 4 критерия:

  1. Компонент в виде пятна.
  2. Размер более 5 мм.
  3. Нечеткие границы.
  4. Разные цвета в окраске.

У образования D – форма в виде пятна, размер более 5 мм, нечеткие границы + неровный контур.

Еще раз:

Атипичный невус – диагноз при осмотре, визуальный.

Диспластический невус – диагноз гистологический, после удаления.

Здесь же отмечу, что невус, который мы называем атипичным при осмотре, может легко не оказаться диспластическим при гистологическом исследовании. Есть исследования, в которых показано, что среди атипичных невусов почти 70 % оказываются диспластическими при морфологическом исследовании. По данным отечественных работ и моему личному опыту, этот процент ниже – около 33 %.

Классификация диспластических невусов

Классификация диспластических невусов

Как мы уже сказали, по своей сути диспластический невус – это родинка, склонная к малигнизации. Она может появляться абсолютно в любом возрасте, гендерных особенностей также нет.

На сегодняшний день выделяют две основных группы диспластических невусов:

  • Спорадическую;
  • Семейную.

Спорадические, или приобретенные, новообразования окрашены в различные оттенки коричневого цвета, могут иметь величину от одного миллиметра до двадцати и более сантиметров в диаметре. В подавляющем большинстве случаев при осмотре можно обнаружить некоторое возвышение центральной части патологического очага над окружающей кожей.

Выше мы описали типичную форму спорадического диспластического невуса. Выделяют еще три нетипичные формы:

  • Лентигоообразную – очаг имеет черный или буро-коричневый цвет, плоскую поверхность;
  • Кератолитическую – новообразование светло-коричневого цвета, бугристое;
  • Эритематозную – розоватое пятно, имеющее большие размеры (двадцать и более сантиметров в диаметре).

Семейные диспластические невусы возникают в результате наследственной предрасположенности и обнаруживаются у двух и более родственников. При этом, даже если на теле членов семьи пациента с таким диагнозом нет подобных образований, они все равно входят в группу риска по развитию меланомы.

Методы диагностики

Методы диагностики

При обнаружении на своем теле необычного пигментного пятна необходимо как можно скорее обратиться к врачу для исключения злокачественных процессов.

Первоочередным методом диагностики является дерматоскопия, позволяющая детально рассмотреть структуру патологического очага.

Следующим этапом является проведение биопсии. Существует два возможных способа биопсии – пункционная и тотальная. При пункционном методе производится забор небольшого количества тканей под местной анестезией. Тотальный метод подразумевает под собой полное удаление патологического очага.

В качестве альтернативы может назначаться соскоб или мазок-отпечаток с поверхности новообразования с последующим его цитологическим исследованием.

Наиболее достоверным методом, к помощи которого прибегают в сложных случаях, является иммуногистохимическое исследование.

В 2013 году были опубликованы результаты работы ученых из Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. Цель исследования заключалась в выявлении особенностей изменений показателей гемостаза у пациентов с диспластическими невусами в зависимости от степени дисплазии. В результате удалось установить, что у всех пациентов с диспластическими невусами выявляются изменения гемостаза, свидетельствующие о гиперфункции свертывающей системы крови.

Как отличить обычную родинку от диспластического невуса?

У атипичных невусов есть ряд характерных черт, которые могут встречаться как по отдельности, так и в сочетании друг с другом.

кожный рисунок на родинке.jpg
виды родинок невус фото4.png

Округлая, симметричная форма Неровный край и/или асимметричная форма
Полностью плоская или полностью
приподнятая над кожей форма
Одна часть может быть приподнята,
другая – плоская (яичница-глазунья)
 Однородный цвет или оттенки коричневого Чёрный, красный, коричневый одновременно
 Размер менее 6 мм Размер более 6 мм
 Локализация на любой части тела Редко бывают расположены на лице

Насколько опасны диспластические невусы?

Согласно данным исследований (Tsao H. et al, 2003) риск развития меланомы из обычного невуса (или родинки) составляет 1 : 200 000 или 0,000005%. Для диспластического невуса эти же цифры выше, однако, на мой взгляд, всё равно, не значительные – 1 : 10 000 или 0,0001%.

К сожалению, существует синдром, который в отечественной литературе часто называют невусным диспластическим синдромом (в зарубежной – FAMMM).

FAMMM.jpg

У этого заболевания есть 2 критерия диагностики

  1. количество диспластических невусов на коже более 50
  2. меланома у родственников

Это заболевание может быть ассоциировано с мутацией в гене CDKN2A, которая также повышает риск развития рака поджелудочной железы

При этом синдроме риск развития меланомы по данным разных авторов варьирует от 56 до 100%. Заболевание требует регулярного (1 раз в несколько месяцев) наблюдения у онколога.

В интернете есть точка зрения “все диспластические невусы нужно удалять”. Считаю эту точку зрения некорректной по следующим причинам:

  1. Очень небольшой процент невусов, которые при осмотре выглядят как атипичные оказываются таковыми при гистологическом исследовании.
  2. Ещё меньшая часть (0, 0001%) действительно диспластических невусов имеют шанс стать меланомой
  3. Меланома кожи может развиться не из невуса, а на фоне не изменённой кожи.

В связи с этим, людям, у которых есть диспластические невусы я обычно рекомендую следующее:

  1. Регулярный самоосмотр 1 раз в месяц с измерением линейкой имеющихся атипичных невусов. Оптимально – с фотофиксацией результата
  2. Осмотр онколога 1 раз в 6 или 12 месяцев. Частота зависит от количества невусов.
  3. Удалять имеет смысл элементы, которые трудно доступны для самоосмотра, а также те, что изменились за короткое время
  4. Защищать кожу от солнца

У диспластического невуса шанс превратиться в меланому действительно выше, чем у обычного. Однако обе эти цифры, на мой взгляд, из области статистических погрешностей. Обычно, при диспластических невусах я рекомендую регулярный самоосмотр, осмотр онколога и удаление невусов, труднодоступных для наблюдения.

Способы удаления родинок

Меланоопасные невусы категорически не рекомендуется подвергать любым косметическим процедурам. Они подлежат обязательному хирургическому иссечению в пределах здоровых тканей.

Вопрос об удалении родинок встает перед пациентом в двух случаях: когда новообразования являются косметической проблемой, а также в случае онкологических показаний. От категории показаний будет зависеть и способ удаления. И в том, и в другом случае решение остается за специалистом.

Для решения косметической проблемы удалить родинки и родимые пятна можно хирургическим способом, с помощью жидкого азота (криодеструкция), с помощью электрического тока высокой частоты (электрокоагуляция), с помощью лазера или методом радиохирургии.

Хирургический метод является традиционным и особенно подходящим в случае удаления глубокого или обширного невуса. Недостатком хирургического способа являются заметные следы после операции, т.к. родинку приходится удалять с прилегающей кожей, по онкологическим требованиям диаметр иссекаемой поверхности должен составлять 3-5 см в зависимости от места расположения невуса.

Криодеструкция – метод разрушения ткани холодом (жидким азотом сверхнизких температур). Родинка сморщивается, образуя сухой струп (корочку) и надежно предохраняет ранку от проникновения инфекции. Под ней со временем нарастает здоровая ткань. К криодеструкции прибегают для удаления невусов, находящихся на одном уровне с кожей. Иногда воздействие азота распространяется и на здоровые ткани или не полностью разрушает патологически измененные. В последнем случае требуется проведение повторного сеанса.

Метод электрокоагуляции предполагает термическое воздействие высокочастотным током на ткань вокруг удаляемого очага. После электрокоагуляции родинка должна быть отправлена на гистологический анализ. Ранка после удаления невуса заживает под корочкой, с формированием слабовыраженного рубца.

Лазерное удаление родинок . Наиболее результативным сегодня считается удаление образований кожи с помощью лазера. Его часто используют для удаления родинок в области лица и открытых частей тела. Преимуществами лазера являются малый диаметр и точная глубина воздействия, сохранность окружающих тканей. Небольшая корочка после лазерной операции защищает ранку от инфицирования и образования рубца. После удаления небольших родинок не остается никакого следа, при более обширных поражениях иногда возникает участок депигментации.

Радиохирургия – бесконтактный метод иссечения тканей аппаратом-сургитроном (радионожом) при помощи радиоволн. Широко используется в косметологии, применяется для удаления образований доброкачественного и злокачественного характера. Совмещает в себе рассекающее ткани, кровоостанавливающее и дезинфицирующее действие, не оставляет послеоперационных рубцов.

Подозрительные в плане злокачественного перерождения невусы подлежат полному хирургическому иссечению в пределах здоровых тканей и последующему гистологическому исследованию.

 В последнее время в мире отмечается тенденция к значительному росту числа заболеваний меланомой кожи, особенно у женщин молодого возраста. У мужчин меланома чаще локализуется на спине, а у женщин – на нижних конечностях. Статистика заболеваемости меланомой кожи в России тоже неутешительна, она составляет четверо заболевших на 100 тыс. населения. Прорастая все слои кожи, опухолевые клетки с током крови и лимфы разносятся по всему организму, образуя отдаленные метастазы (вторичные очаги опухоли) в легких, печени, головном мозге. Летальность при меланоме кожи достигает 50%. Предупредить развитие меланомы кожи можно, соблюдая следующие рекомендации:

  1. По возможности исключить нахождение на солнце в период его наивысшей активности с 11 до 17 часов. Летом, даже в пасмурную погоду, 85% ультрафиолетовых лучей проникает в кожу.
  2. Следует иметь в виду, что поглощаемый кожей ультрафиолет удваивается, отражаясь от песка, воды и даже снега.
  3. Солнцезащитные средства (кремы, лосьоны, спреи) прекрасно защищают кожу от ожога, но не гарантируют защиту от развития меланомы.
  4. Загар в солярии также провоцирует развитие рака кожи, особенный вред он может нанести женщинам в возрасте до 28 лет.
  5. Регулярно и внимательно следует наблюдать за уже имеющимися и вновь появляющимися родинками. При изменениях их состояния или количества необходима экстренная консультация онколога или дерматолога.

Источники:

  • https://beinusov.ru/info/gistologiya-rodinki-etapy-issledovaniya-i-chastye-voprosy-patsientov/
  • https://www.vladlive.com/melanoma-2/melanoma-vse-o-bolezni/akralno-lentiginoznaya-melanoma/
  • https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_dermatologia/subungual-melanoma
  • https://www.rosbalt.ru/piter/2020/08/25/1860315.html
  • https://beinusov.ru/info/atipichnye-i-displasticheskie-nevusy-nuzhno-li-ikh-udalyat/
  • https://MedAboutMe.ru/articles/predrakovaya_bolezn_nevus_na_kozhe_diagnostika_zabolevaniya/
  • https://beinusov.ru/info/displasticheskie-nevusy/
  • https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cosmetology/rodinka
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Кожные заболевания